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　　1、嘉定区产业项目（供地）准入申请表一、投资主体基本情况投资主体全称项目地址请填写租赁项目或用地项目所在地址组织机构代码营业执照编号注册资本万元法人代表力美兀单位性质所属行业联系人联系电话手机号码联系地址传真号码经营范围股东（法人或自然人）出资额 （万元）所占股份（为银行资 信等级注册地法人代表填不卜可增行二、项目基本情况项目名称行业类型（按中类填写）行业代码+行业名称是否属于四大产业集群或战 咯性新兴产业以及属于哪一 类（必填）是 否集成电路及物联网新能源汽车及汽车智能化 高性能医疗设备及精准医疗智能制造及机器人产业 其他战略新兴产业主要产品名称主要产品品牌项目建设内容（包括生产线、能、制造/研发/总部功能描述等）（一）项目用地情况产业区块 104D195 198其他地块名称东至南至也玖巴土氾困西至北至新增 土地 项目用地面积 （亩）其中新增建设用 地面积（平方米）其中占用耕地 面积（平方米）地上建筑面积 （平方米）其中单层建筑 高度8米以上厂 房圆积（平方 米）容积率范围建筑密度（%拟开工时间土地出让合同签订后_个 月内拟竣工时间土地出让合同签订后 个月内自有 土地 /成 片改 扩建已建建筑囿积 （平方米）改扩建面积（斗 方米）原容积率改扩建后容积 率拟开工时间土地出让合同签订后个月内拟竣工时间土地出让合同签订后个月内（二）项目投入产出情况总投资 （万元）固定资产投资

　　3、（万元）设备投资 （万元）土建投资 （万元）流动资金 （万元）项目公司注册 资本 （万元）资金来源自有资金口银行贷款预计达产年份年达产销售收入（万元/年）达产工业总产值 （万元/年）达产税收总额（万元/年）（二）项目技术先进性情况技术先进性情况说明技术来源自主创新口引进国内口引进国外主要专利情况T号专利名称0E颁证时间其中大专以上学历拟吸纳就业人数（人）.口:口人员占比（%（四）项目环保能耗情况产业区块情况有规划环评（口 符合规划环评结论和审查意见不符合规划环评结论和审查意见）尚未编制规划环评项目周边环境情况 周边小存在环境敏感目标 存在环境敏感目标（主要为饮用水源保护区 基本农田保护区 口

　　4、居住小区 学校、医院等公共服务设施其他 ）环境风险隐患情况 说明无生产工艺流程简述仓储及物流服务污染物排放种类 （可多选） 废气口 废水（口 生活污水 口 工业废水） 噪声粉尘 口危险废物 口一般工业固体废物 其他废水排放方式纳管口不具备纳管条件预计污染物排放总量 （吨/年）CODSO2NH3-NNOx重金属VOCs一般工业固 体废物烟粉尘危险废物预计用水总量 （立方米/年）预计能源消耗总量 （吨标准煤/年）其中：用电量（力度/年）投资主体公司承诺申请表申报内容及其附件材料均真实有效，特此向嘉定区产业项目评审准入主管部门申请。公司法人代表：（盖章）年月日镇、街道 初审点见（盖章）年月日项目填报人联系方式

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